O uso de corticoides e aspirinas en pacientes graves con covid-19 segue xerando dúbidas

O uso de corticoides (ou corticosteroides) en pacientes con covid-19 ingresados en unidades de coidados intensivos (UCI) segue xerando algunhas dúbidas entre a comunidade científica, malia que, en todo o mundo, se converteron no estándar de atención para pacientes graves, especialmente en enfermos que necesitan ventilación mecánica. Hai evidencias de que nunha fase temperá durante o estado crítico do enfermo poden mellorar o prognóstico, pero tamén hai datos que indican un efecto negativo cando os corticoides se administran nun estado máis avanzado. Agora, un estudo multicéntrico con participación galega reforza a idea de que a efectividade dos corticoides depende do momento no que se administren aos pacientes graves que requieren ventilación mecánica.

A guía da Organización Mundial da Saúde (OMS) referente á administración de corticoides en ingresados con covid-19 só recomenda o seu uso en pacientes críticos e graves: “Suxerimos que non se utilicen corticoesteroides no tratamento de pacientes non graves de covid-19, xa que o tratamento non achega ningún beneficio e mesmo pode resultar prexudicial”, expuxo o organismo supranacional.

“Persisten algunhas preguntas sen resposta sobre a eficacia dos corticoides para pacientes graves con covid-19”

Pero aínda que estas recomendacións se sustentan en varios ensaios clínicos, o certo é que “persisten algunhas preguntas sen resposta sobre a eficacia dos corticoides para pacientes graves con covid-19”, destacan os autores da nova achega científica, froito dun estudo retrospectivo de datos recollidos prospectivamente realizado en 70 UCI (68 españolas, unha andorrana, unha irlandesa), incluíndo pacientes con síndrome de dificultade respiratoria aguda asociada á covid-19 e asistidos con ventilación mecánica, ingresados ​​entre o 6 de febreiro e o 20 de setembro de 2020.

A idea do estudo, no que participou o Hospital Universitario de Ourense, foi avaliar o efecto clínico dos corticoides na mortalidade nas UCI entre eses pacientes, a partir da hipótese de que “o uso de corticoides pode ter que individualizarse para os pacientes covid con síndrome de dificultade respiratoria aguda, recoñecendo a heteroxeneidade dos enfermos segundo as características de cada paciente, a gravidade, o momento da enfermidade e outras complicacións que ocorren durante a ventilación mecánica”, argúen os investigadores.

En total, no estudo incluíronse datos de 1.835 pacientes con síndrome de dificultade respiratoria aguda causada polo coronavirus SARS-CoV-2 (causante da enfermidade), dos cales 1.117 (60,9%) recibiron corticoides. Os datos recolléronse nun rexistro creado pola Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Os investigadores non observaron diferenzas significativas na mortalidade nas UCI de pacientes tratados con corticoides e os non tratados (33,8% fronte a 30,9%). Porén, na análise de supervivencia, o tratamento con corticoides no momento do ingreso na UCI estivo asociado cun beneficio de supervivencia a curto prazo, pero despois do día 17 do ingreso, este efecto cambiou e houbo un aumento da mortalidade na UCI (a longo prazo).

Por subgrupos, tamén observaron maior eficacia dos corticoides cando se combinan con tocilizumab en pacientes menores de 60 anos, “xa que se observou unha diminución da mortalidade na UCI a curto prazo sen efectos negativos a longo prazo” nestes casos (o tocilizumab é un medicamento que se usa para o tratamento da síndrome de liberación de  citocinas grave causado por un tipo de inmunoterapia chamada terapia de células T con receptor de antíxeno quimérico; tamén se usa para tratar certos tipos de artrites e unha afección que produce a inflamación do revestimento das arterias; este fármaco úsase para reducir a resposta inmunitaria do corpo e diminuír a inflamación, e mostrouse eficaz nos casos covid-19).

“Os subgrupos de pacientes con idades inferiores a 60 anos, con síndrome de dificultade respiratoria aguda e tratados con tocilizumab máis corticoides mostraron efectos protectores a curto prazo sen efectos nocivos a longo prazo sobre a mortalidade, o que suxire que non todos os pacientes ventilados mecánicamente poderían ser sensibles aos corticoides”, explican.

"O tratamento con corticoides non reduciu as taxas de mortalidade na UCI entre pacientes covid con síndrome de dificultade respiratoria aguda asistidos con ventilación mecánica”

Por outro lado, os datos indican que entre os non superviventes, o tempo ata a morte foi significativamente maior nos que recibiron corticoides en comparación cos usuarios sen corticoides.

En resumo, “neste estudo, o tratamento con corticoides non reduciu as taxas de mortalidade na UCI entre pacientes covid con síndrome de dificultade respiratoria aguda asistidos con ventilación mecánica”, expoñen os investigadores, que piden “ter en conta os beneficios, pero tamén os posibles danos dos corticoides”.

O máis salientable destes descubrimentos é que “suxiren que os corticoides no ingreso na UCI tiveron efectos dependentes do tempo baseados no beneficio a curto prazo da supervivencia nas primeiras dúas semanas, pero un maior risco de mortalidade despois”, conclúen os autores do estudo, que recoñecen a existencia dunha “controversia” sobre a evidencia científica que “pode deberse á heteroxeneidade dos pacientes, a cal conduce a datos conflitivos, e non está claro se o uso de corticoides é adecuado para os pacientes con covid-19 ventilados mecánicamente”. Por isto, ven necesarios máis estudos para identificar subgrupos sensibles ao tratamento.

“Estes achados apoian a hipótese de que non todos os pacientes covid con síndrome de dificultade respiratoria aguda ventilados mecanicamente e tratados con corticoides teñen un beneficio na supervivencia ao longo do tempo”, rematan.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

Outro estudo multicéntrico estatal, no que participaron os hospitais de Ourense, Lugo e Ferrol, analizou o posible papel protector do ácido acetilsalicílico (coñecido popularmente como aspirina) non só na mortalidade, senón tamén noutros aspectos, como a inflamación, a trombose sintomática e o ingreso en UCI en pacientes hospitalizados con covid-19.

A investigación, cuxos resultados se publican agora, realizouse a partir de datos de 20.641 pacientes con pneumonía por covid-19 recollidos e seguidos dende o 1 de marzo de 2020 ata o 1 de maio de 2021, dende o Rexistro Nacional SEMI-COVID-19 de España. Destes, no momento do ingreso hospitalario, 3.291 pacientes (15,9%) estaban recibindo ácido acetilsalicílico.

Os resultados indican que a mortalidade hospitalaria foi maior no grupo que recibiu ácido acetilsalicílico (30,4% vs. 16,9%) na mostra global. Pero despois de aplicar a puntuación de propensión, que estima a probabilidade de cada paciente de recibir un tratamento baseándose nas súas caracterí­sticas, non se atoparon diferenzas entre os grupos (30,4% vs. 30,3%). Tampouco houbo diferenzas na inflamación, a trombose sintomática ou o ingreso na UCI.

“Ao avaliar os datos a nivel global, a porcentaxe de mortalidade hospitalaria foi moito maior no grupo que recibiu ácido acetilsalicílico. A hipótese máis obvia é que se debe a que os pacientes que recibían ácido acetilsalicílico eran maiores e con máis comorbilidades. Cando se aplicou o índice de propensión, atopamos taxas idénticas do 30% de mortalidade intrahospitalaria, independentemente de se tomaran previamente ácido acetilsalicílico ou non”, clarifican os autores da investigación.

Neste sentido, argúen que os enfermos aos que se lles administra ácido acetilsalicílico “adoitan ter máis factores de risco de infección grave por covid-19 (vellez, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, etc.)”.

“Ata o momento, non hai pautas de consenso dispoñibles sobre o uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con covid-19, o que reflicte a escaseza de datos ao respecto”

Os investigadores destacan que “o principal resultado” do seu estudo é “o feito de que non existe relación entre a inxestión de ácido acetilsalicílico ao ingreso e o resultado principal (mortalidade intrahospitalaria), nin os resultados secundarios (inflamación, trombose sintomática e ingreso en UCI) en pacientes españois hospitalizados con infección por covid-19 tras o impacto corrector da análise de propensión”.

Nesta liña, apuntan, “os efectos antiplaquetarios e antiinflamatorios relacionados co ácido acetilsalicílico poderían levar a mellores resultados de saúde en pacientes hospitalizados por covid-19, pero o noso estudo non o demostrou".

“En conclusión, a inxestión de ácido acetilsalicílico non está asociada á mortalidade hospitalaria nin a ningún outro resultado de saúde avaliado despois de aplicar a análise de índice de propensión nunha gran mostra de pacientes hospitalizados con covid-19”, engaden os responsables desta investigación.

Estes investigadores móstranse preocupados polo feito de que, “ata o momento, non hai pautas de consenso dispoñibles sobre o uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con covid-19, o que reflicte a escaseza de datos ao respecto”.

Os autores consideran que os resultados do seu estudo se suman a outras evidencias científicas que indicarían que “a administración de ácido acetilsalicílico ao ingreso non está asociada a unha menor mortalidade hospitalaria ou a outro resultado de saúde avaliado despois de aplicar o índice de propensión”.

Alén destes estudos sobre os efectos da aspirina en pacientes graves, durante a pandemia difundíronse boatos sobre un susposto efecto curador da aspirina en infectados con covid-19. Pero a evidencia científica-médica contradí esa afirmación. De feito, non existe, de momento, ningún medicamento específico que cure a enfermidade causada polo coronavirus SARS-CoV-2, só tratamentos combinados para tentar frear o seu impacto e reducir a súa gravidade, ademais das vacinas.