Malos tempos para un ictus: a pandemia empeorou a atención sanitaria aos infartos cerebrais

A pandemia de covid-19 está a ter graves efectos colaterais na asistencia sanitaria. Un deses impactos negativos constatouse na atención ás vítimas de infartos cerebrais. Así o reflicte un novo estudo que corrobora que a presión sanitaria polo coronavirus SARS-CoV-2 “puxo en perigo todas as fases de atención ao ictus”.

O estudo está asinado por neurólogos do Hospital La Paz de, Madrid, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete e Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), en representación do Grupo de Ictus da Sociedad Española de Neurología.

Os resultados constatan unha “redución global de ingresos para todos os tipos de ictus” durante a primeira onda da covid-19 e no número de activacións do Código Ictus e tratamentos de trombólise intravenosa”, independetemente da taxa de incidencia da covid-19 (o Código Ictus é o procedemento de actuación baseado no recoñecemento precoz dos síntomas dun infarto cerebral co obxectivo de trasladar canto antes a cada paciente ao centro idóneo para que poida beneficiarse dunha terapia de reperfusión e de coidados especializados nunha Unidade de Ictus).

É dicir, corroborouse que os esforzos humanos e técnicos para atender pacientes con covid-19 repercutiron negativamente na asistencia a vítimas de ictus.

Os investigadores sustentan a súa preocupación nos datos obtidos dunha enquisa deseñada polo comité de expertos do Grupo de Ictus da Sociedad Española de Neurología e cuberta por responsables das unidades especializadas de toda España entre o 13 de abril e 13 de agosto de 2020. Datos que acompañan dos rexistros do número de ictus, activacións do Código Ictus, tratamentos de trombólise intravenosa e trombectomías mecánicas entre febreiro e marzo de 2019 e 2020.

Tamén recompilaron información sobre o impacto nas métricas do fluxo de traballo e sobre a dispoñibilidade de tratamentos especializados de atención neurolóxica e rehabilitación, as características de atención ao ictus para pacientes con infección por SARS-CoV-2 e o impacto sobre os recursos humanos.

Así, compararon os datos de actividade entre 2019 e 2020 e a información sobre a actividade e o impacto no coidado do ictus entre autonomías clasificadas segundo a taxa de incidencia da enfermidade.

Os especialistas enquisados informaron dunha “redución dos ingresos en unidades de ictus, ambulatorios e terapias de rehabilitación”.

No estudo constatouse que “houbo unha redución global de ingresos para todos os tipos de ictus durante o pico do gromo [de covid-19] e no número de activacións do Código Ictus e tratamentos de trombólise intravenosa, resultados que foron independentes da taxa de incidencia da Covid-19”, explican os autores.

Máis detalladamente, expoñen que “houbo unha diminución significativa do número de activacións do Código Ictus, de todo tipo de ictus tratados e de tratamentos de trombólise intravenosa nos hospitais durante marzo de 2020, coincidindo co primeiro pico da pandemia en España”.

Ao comparar as autonomías con maior taxa de incidencia da covid-19 coas demais, non atoparon diferenzas significativas nos indicadores de atención ao ictus.

Por outro lado, case o cento por cento dos especialistas consultados consideraron que a pandemia “tivo un impacto negativo na atención a pacientes con ictus, principalmente en termos de demoras no tratamento”.

A maioría dos participantes, de feito, informou de atrasos na chegada ao hospital das vítimas de infartos cerebrais e a metade indicou demoras na realización de probas diagnósticas, “o que posiblemente reflicta a sobrecarga dos servizos de urxencias, dado que os atrasos foron informados con máis frecuencia entre os centros das comunidades que experimentaron maiores taxas de incidencia da covid-19”, clarifican os autores.

Concretamente, o 77 % destes profesionais informou de “tempos máis longos ata a chegada ao hospital” dos pacientes con ictus, un 14 % recoñeceu “atrasos máis longos na atención por parte dos neurólogos” e un 54 %, na realización de probas diagnósticas.

O 5,3 % dos enquisados mesmo afirmou que os tratamentos específicos para pacientes con ictus, como as terapias de reperfusión, foron interrompidos nos seus hospitais, mentres que o 32 % informou que os pacientes non foron ingresados ​​na Unidade de Ictus.

Isto último debeuse a que “os recursos das Unidades de Ictus e dos departamentos de neuroloxía se reasignaron para facer fronte á chegada masiva de pacientes con covid-19, que tivo un impacto negativo no coidado do ictus”, expoñen os investigadores.

“Un terzo dos centros da nosa enquisa afirmou que os pacientes con infarto cerebral non podían ser ingresados ​​na Unidade de Ictus e que os tratamentos ambulatorios e as terapias de rehabilitación foron canceladas na maioría dos centros. A situación foi aínda máis precaria en pacientes con infección por SARS-CoV-2 e ictus”, lamentan.

Até no 82 % dos casos se recoñeceu que se interromperon os tratamentos de rehabilitación e os estudos vasculares por ecografía Doppler canceláronse no 35 % dos centros (unha ecografía Doppler é un estudo por imaxes que utiliza ondas de son para mostrar a circulación do sangue polos vasos sanguíneos).

Tamén se comprobou que os ambulatorios reduciron a súa actividade na maioría dos casos, canceláronse as consultas presenciais no 68 % dos hospitais e implementouse a teleconsulta no 95 % dos centros. Con todo, malia que a telemedicina “se reforzou en case todos os centros”, a cal é unha “boa opción para o seguimento do paciente”, os autores deste estudo consideran que “se precisa de planificación e equipamentos técnicos adecuados que, nesta situación estresante, estaban lonxe de ser óptimos”.

En canto ao manexo de pacientes con ictus cun diagnóstico sospeitoso ou confirmado de infección por SARS-CoV-2, “a maioría dos centros adaptaron progresivamente os seus protocolos de tratamento ao aumentar o número de casos, co obxectivo de manter un tratamento adecuado para o ictus e a covid-19, garantindo á vez a protección do persoal asistente e evitando a propagación da infección”, explican.

A pandemia afectou tamén negativamente a colaboración entre centros hospitalarios para tratar o ictus. Así, o 51% dos centros que normalmente traballan dentro dunha rede colaborativa para proporcionar terapias de reperfusión (revascularización) reorganizaron as súas vías e recursos de Código Ictus para proporcionar tratamento in situ, evitando as transferencias interhospitalarias. E o 46% modificou os seus protocolos de xestión, incluíndo “criterios máis restritivos para as terapias de reperfusión”.

Outro dato destacable é que o 53 % dos especialistas destes centros ​​declararon que os seus pacientes con ictus e covid-19 foran ingresados na área de medicina interna e non na de neuroloxía ou nas Unidades de Ictus.

Os investigadores salientan, ademais, que a pandemia “tamén afectou os recursos humanos dos departamentos de neuroloxía e as súas actividades, cun número reducido de neurólogos dedicados debido a baixas médicas como consecuencia de contaxios e corentenas, así como reasignacións para reforzar outras áreas hospitalarias para a atención de pacientes con covid-19”. E isto, alertan, “contribuíu a poñer en risco a atención do ictus”.

Por último, hai que salientar que “debido á redución do número de neurólogos dispoñibles”, o 89 % dos centros participantes nesta enquisa informaron de “cambios nas súas actividades habituais, o que incluíu unha redución do número de neurólogos dedicados á Unidade de Ictus ou ao servizo de neuroloxía no 49 % dos casos, no número de neurólogos de garda nun 18% e a interrupción do servizo de garda de neuroloxía nun caso.

Ademais, a maioría dos participantes na enquisa tiveron que deixar as súas actividades de investigación e docencia (72 % e 82 %, respectivamente).

CAUSAS

Os investigadores cren que a diminución dos ingresos por ictus pode deberse a varias razóns. Por un lado, sinalan “o medo a un contaxio que pode impedir que os individuos busquen asistencia médica, especialmente para accidentes cerebrovasculares máis leves ou transitorios”; por outro, consideran que podería deberse tamén a un “non recoñecemento de síntomas en pacientes illados ou maiores” ou a un “diagnóstico erróneo no contexto dos síntomas concomitantes de infección de SAR-CoV-2”; pero tamén sinalan a “sobrecarga de servizos de urxencia médica e ambulatoria” como outro posible factor.

“Sexan cales sexan as razóns da diminución da actividade, e xa que non hai ningunha razón para sospeitar que se produciron menos accidentes cerebrovasculares durante a pandemia, os nosos resultados suxiren que varios pacientes non chegaron aos hospitais e, polo tanto, non recibiron o tratamento adecuado durante este período”, afirman.

Os especialistas piden ás autoridades sanitarias “aprender leccións desta experiencia para evitar que esta situación se repita”.

MÁIS EVIDENCIAS

Este novo estudo vén constatar parte do adiantado por outra investigación previa circunscrita ao norte de España na que se evidenciou que os ingresos por accidente cerebrovascular isquémico (comunmente coñecido como infarto cerebral) descenderon durante a epidemia de covid-19, á vez que aumentou a mortalidade por esta causa.

Aquel estudo previo foi realizado en hospitais de Galicia, Aragón, Asturias, Cantabria, Castela e León, Euskadi, A Rioxa e Navarra, asinado por 33 investigadores na revista International Journal of Stroke, editada pola Organización Mundial do Ictus.

Nese traballo rexistrouse o número de pacientes ingresados por accidente cerebrovascular isquémico, o número de procedementos de tratamentos intravenosos e endovasculares, e a mortalidade hospitalaria entre o 30 de decembro de 2019 –un mes antes de que se declarase en España o primeiro caso de covid-19– e o 3 de maio de 2020.

Os datos recolléronse en 16 hospitais –incluídos os complexos hospitalarios universitarios de Santiago de Compostela (CHUS), Vigo (CHUVI) e A Coruña (CHUAC)– da rede NORDICTUS (rede de investigación e innovación en enfermidades cerebrovasculares que reúne todos os hospitais públicos con unidades para estes pacientes no noroeste de España).

En total, nestes hospitais ingresaron 2.737 pacientes con accidente cerebovascular isquémico no período de estudo. Observouse unha diminución na media semanal de pacientes ingresados durante a pandemia (124 fronte aos 173 rexistrados antes de declarase a emerxencia sanitaria por coronavirus). Con todo, a mortalidade hospitalaria por infarto cerebral aumentou significativamente (9,9% fronte ao 6,5% pre-Covid), pero non houbo diferenzas significativas na proporción de tratamentos intravenosos e endovasculares.

“Atopamos unha diminución no número absoluto de ingresos por accidentes cerebrovasculares isquémicos, e aínda que isto se observou en todos os hospitais que participaron no estudo, só alcanzou significación estatística en seis dos 16 centros”, explicaban os investigadores.

Agrupados por comunidades autónomas, os datos evidenciaron que “só tres dos oito territorios (Cantabria, A Rioxa e Navarra) non mostraron unha diminución significativa”. Ademais, “a magnitude da diminución variou notablemente entre os centros de estudo, desde unha caída nos casos de accidente cerebrovascular isquémico de máis do 50%, nos tres hospitais máis afectados en comparación cunha caída de menos do 10% nos tres hospitais menos afectados.

Estes investigadores destacaron o caso de Asturias, “menos afectada polos casos de covid-19 que outras autonomías” e onde se observou unha “forte diminución” dos ingresos semanais por infarto cerebral. En concreto, a media de ingresos pasou de 27,5 nas semanas pre-covid a 21 durante a epidemia.

No caso de Galicia tamén se observaron menos ingresos hospitalarios, do mesmo xeito que nas demais autonomías. Os tres grandes centros galegos pasaron, en conxunto, de 31 casos hospitalizados de media a 22: no CHUAC, de 11 a 7 semanais; no CHUS, de 10 a 4, e no CHUVI, de 10 a 9. Precisamente, o Complexo Hospitalario Universitario de Santiago é un dos 16 centros analizados onde se rexistrou uhna das maiores caídas porcentuais en ingresos.

En canto á mortalidade, no conxunto da rede NORDICTUS aumentou dun 6,5% a un 9,9%. Con todo, en Galicia só se rexistrou un incremento no CHUS, de 10,5 ao 12,5%. No CHUAC pasou do 8 ao 6,5% e no CHUVI, do 3,8 ao 2,6%. De maneira que no conxunto dos tres grandes centros hospitalarios galegos a mortalidade caeu do 7,3 ao 6,1%, sendo a única autonomía onde se rexistrou unha caída. Con todo, esa leve diminución da mortalidade contrasta co 29% menos de ingresos.

ALERTA CIENTÍFICA

A Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares tamén realizou unha enquisa  destinada a recompilar información sobre a atención a estes pacientes durante a pandemia.

A enquisa realizouse entre o 26 de marzo e o 1 de abril de 2020 entre especialistas de 55 países –na súa maioría, europeos–, centrada na reorganización dos servizos de saúde, a prestación de atención en accidentes cerebrovasculares agudos e post-agudos e a dispoñibilidade de equipos de protección persoal.

Entre os enquisados europeos, o 77% informou que non todos os pacientes con accidente cerebrovascular recibían a atención habitual nos seus centros. As áreas consideradas como as máis afectadas foron as unidades de agudos e rehabilitación. Ademais, a maioría dos profesionais recoñeceron que tiveron que adaptar as súas actividades e horarios e máis da metade informaron de escaseza de equipos de protección.

Os resultados doutra enquisa internacional publicados na revista científica Journal of NeuroInterventional Surgery evidencian tamén que se cancelaron ou pospoñeron moitos procedementos urxentes en servizos neurointervencionistas durante a pandemia.

A enquisa foi completada por 475 profesionais de 61 países de África, Asia, Europa e Amèrica. No estudo, no que participou o Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela, ponse de relevo que aínda que a maioría dos participantes (96 %) afirmou que podían proporcionar servizos de emerxencia, o 26 % informou de recursos limitados.

Tamén se constatou unha diminución nos procedementos de emerxencia (52 % en accidente cerebrovascular isquémico e hemorráxico, e 11 % isquémico e 6 % hemorráxico só).

Os procedementos que non son de emerxencia detivéronse por completo nos centros da metade dos participantes da enquisa e tamén a metade afirmou ter abandonado os casos urxentes que non eran de emerxencia.

Os autores deste estudo advirten de que, "aínda que a adquisición de covid-19 no hospital pode representar un problema considerable" para os pacientes, "cancelar ou pospoñer procedementos urxentes podería ser prexudicial para os pacientes que teñen un maior risco de accidente cerebrovascular inminente que o de ser prexudicados por unha posible infección nosocomial [adquirida durante a asistencia sanitaria]".

"Equilibrar os riscos dunha terapia demorada fronte ao risco dunha posible infección nosocomial por covid-19 é un desafío. É probable que comunicar estas consideracións aos pacientes sexa aínda máis difícil. Os pacientes poden evitar ir ao hospital por medo, tanto por emerxencias como por procedementos urxentes", destacan.

Doutra banda, científicos do Instituto Neurolóxico Carlo Besta e do Departamento de Ciencias Biomédicas e Clínicas da Universidade de Milán tamén advertiron dos problemas causados polos cambios na calidade do coidado a pacientes con accidente cerebrovascular en Europa durante a pandemia: “Rexistrouse unha redución no número de admisións por accidente cerebrovascular agudo en moitos países a pesar de que non hai razón para crer que a incidencia xeral de accidente cerebrovascular foi diferente”, advirten.

Estes científicos tamén apuntaron que unha posible explicación á caída de ingresos hospitalarios podería ser que “moitos pacientes con accidente cerebrovascular leve quedaron en casa por medo á infección no hospital ou porque os síntomas non se recoñeceron claramente debido ao illamento social e o peche”; noutros casos, podería deberse a que “os signos de accidente cerebrovascular poderían ser diagnosticados erroneamente en pacientes con problemas respiratorios graves con covid-19”; pero tamén apuntan que “as medidas de protección e o distanciamento poden ter limitado ou mesmo impedido as consultas neurolóxicas”.

É por iso polo que estes científicos lanzaban unha “mensaxe de advertencia sobre o impacto negativo que a covid-19 ten na calidade da atención do accidente cerebrovascular prehospitalario e hospitalario” e advertían de “posibles consecuencias a longo prazo”.

“Debido a que o accidente cerebrovascular é a segunda causa de mortalidade e a primeira de discapacidade nos países occidentais, débese garantir a mellor atención, tamén en momentos difíciles, para non retroceder nos excelentes resultados logrados nos últimos anos na mellora do tratamento do accidente cerebrovascular”, avisaban os expertos italianos.

Agora, o novo estudo impulsado pola Sociedad Española de Neurología aporta máis evidencias de que a concentración de recursos sanitarios para combater a pandemia da covid-19 “puxo en perigo todas as fases do atención ao ictus” e, “como consecuencia, algúns pacientes con infarto cerebral non recibiron un tratamento adecuado”, conclúen os investigadores.